Algebraic Geometry & Beyond

氏名・所属など:

姓　日本語：　英語（ローマ字）：

名　日本語：　英語（ローマ字）：

所属機関　日本語：

　　　　　英語　：

所属部局 (または課程) 名 　

日本語：

大学院生は、在籍する大学院の正式な名称（例：大学院理学研究科数学専攻）と課程の正式な名称（例：博士前期課程, 修士課程,...）の両方を正確に記入してください。（近年、専攻名・課程名が多様化しており、書類作成上混乱を生じやすくなっています。ご理解ください。）

所属機関住所

学部・学科名も含め、そのままで郵便が届くような宛先をお書きください。国名は不要です。

　　　日本語：

　　　英語　：

国

国籍

E-mail アドレス

電話番号

FAX 番号

現在興味のある研究領域:

その他・連絡事項:

事務局への特別な連絡事項がございましたら、ご記入ください：

旅費について：

該当するものを選んでください

本研究集会から の旅費の補助を希望する（旅費の支給についてはこちらで選考させていただきます)

本研究集会から の旅費の補助を希望しない

本研究集会からの旅費の補助を希望する場合は以下のこともご記入下さい

参加日程　 から まで

（「8/5」のように「月」と「日」を記入して下さい）

職名 (または学年)　

国立機関 (国立大学・高専等) 勤務の方

給与の号俸・等級をご記入下さい

私立学校または公立学校所属の方　(次の３項目すべてにご記入下さい)

自宅住所

自宅近くの交通機関名・駅名

所属機関近くの交通機関名・駅名

(学生の場合) 指導教官名　

旅費の援助につきましては、必ずしもご希望に沿えるとは限りませんので、あらかじめご了承下さい。